1) BGH — VI ZR 108/21 (Urteil 05.12.2023)
Kernpunkt
Der BGH hat den Beweiswert ärztlicher Dokumentation und die Anforderungen an sie konkretisiert. Insbesondere spielt die Qualität und Manipulationssicherheit elektronischer Dokumentation eine große Rolle; unzureichende Dokumentation kann zu Beweiserleichterungen für den Patienten und damit zu Haftungsfolgen führen.
Konsequenz
Dokumentationsmängel können im Arzthaftungsprozess dazu führen, dass das Gericht zugunsten des Patienten Vermutungen anstellt oder dem Arzt Beweiserleichterungen auferlegt. (Quelle: FA Patientenanwalt)
2) BGH — VI ZR 84/19 (Urteil 27.04.2021)
Kernpunkt
Der BGH stellte klar, dass eine EDV-Dokumentation ohne ausreichende Sicherung gegen nachträgliche Veränderungen nicht denselben Beweiswert hat wie eine manipulationssichere Niederschrift.
Konsequenz
Für nicht manipulationssichere elektronische Aufzeichnungen droht ein Verlust des (vollen) Beweiswerts — also erhebliche Nachteile in Haftungsprozessen. (Quelle: Bundesgerichtshof Juris)
3) Bundessozialgericht (BSG) — B 6 KA 2/19 R (13.05.2020)
Kernpunkt
Das BSG betonte die hohen Anforderungen an Aussagekraft und Vollständigkeit von Behandlungsunterlagen. Sind Unterlagen mangels hinreichender Dokumentation nicht aussagekräftig, genügt die bloße Vorlage oft nicht — das kann zu Kürzungen bei der Abrechnung und zu Nachteilen für den Arzt führen.
Konsequenz
Vertragsärztliche Vergütungen können überprüft und ggf. zurückgefordert werden, wenn Dokumentationen mangelhaft sind. (Quelle: Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung)
4) Bundessozialgericht — B 6 KA 56/17 R (13.02.2019)
Kernpunkt
Weitere Entscheidungen des BSG behandeln Umfang und Anforderungen an die Dokumentationspflicht bei vertragsärztlichen Leistungen; unzureichende Dokumentation kann zu Abrechnungsstreitigkeiten und Regress führen.
Konsequenz
Auch hier: finanzielle Rückforderungen bzw. Kürzungen möglich, wenn Dokumentation fehlt oder nicht den Standards genügt. (Quelle: Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung)
5) Oberlandesgericht Rostock — Beschluss 3 W 7/19 (29.06.2020)
Kernpunkt
Entscheidung zur Aufbewahrungspflicht nach dem Tod eines Arztes — die Pflicht zur Verwahrung/Aufbewahrung von Patientenakten kann auf Erben übergehen; außerdem Diskussion darüber, wer für die ordnungsgemäße Verwahrung verantwortlich ist.
Konsequenz
Fehlende Übernahme/Organisation der Aufbewahrung kann zu gerichtlichen Maßnahmen und praktischen Problemen (Zugang, Herausgabe, Haftungsfragen) führen. (Quelle: Usebach Rechtsanwalt)
Ergänzende Hinweise / praktische Folgen
- Keine automatische Strafverfolgung allein wegen fehlender Archivierung — aber: fehlende Dokumentation kann zivilrechtlich (Schmerzensgeld, Schadensersatz), sozialrechtlich (Regresse, Kürzung von Honoraren) oder berufsrechtlich (Ermahnung, Bußgeld/ berufsrechtliche Maßnahmen durch Ärztekammern) Folgen haben. (Quelle: fachanwaeltemedizinrecht.de)
- Beweislastumkehr: Wenn der Arzt wesentliche Maßnahmen nicht dokumentiert hat, kann das Gericht zugunsten des Patienten urteilen (d.h. der Arzt muss beweisen, dass er korrekt gehandelt hat). (Quelle: kommentar.bema-goz.de)